Severská cesta: Proč alternativní finský přístup k psychóze proniká do celého světa

Autor: Alex Riley

Zdroj: https://www.positive.news/society/the-finnish-approach-to-psychosis/

V 80. letech 20. století vyvinuli finští psychiatři přístup k léčbě duševních onemocnění, který výrazně zlepšil výsledky léčby osob v krizi. Pětiletá studie "otevřeného dialogu" ve Velké Británii se blíží ke konci, a tak se Alex Riley, jehož rodina poznala náš systém péče o duševně nemocné zblízka, setkává s lékaři, kteří věří, že výsledky by mohly přinést revoluci v léčbě duševních chorob v Británii i mimo ni.

Mému bratranci Oliverovi bylo 18 let, když ho poprvé zadržela policie poblíž jeho domova v západním Yorkshiru. Choval se nevyzpytatelně a byl přijat na oddělení místní nemocnice pro duševně nemocné v Halifaxu. Hlasy v jeho hlavě mu říkaly, že je spasitelem lidstva, a jeho zadržení bylo velice zmatené. Jednoho dne strčil ošetřovatele na zem a násilím se dostal ven. Píchli mu diazepam a pak ho v bílé dodávce převezli do ústavu s přísnější ostrahou ve Wakefeldu. Během čtyřicetiminutové cesty ho v autě následovali rodiče. Byl to začátek několika nočních můr.

V době, kdy jsem se sám potýkal s depresemi a sebevražednými myšlenkami, byla Oliverovi diagnostikována schizofrenie, což je mlhavé označení pro řadu psychotických onemocnění. Vypráví mi, že to byla změť neznámých míst a neustále se měnících odborných znalostí, kdy byl v nemocnici a zase venku, kdy dostával různá antipsychotika a kdy se střídali různí psychiatři.

Ve chvíli krize se může zdát, že britský psychiatrický systém je spíše donucovací než pečující. Od doby, kdy byl v 50. letech 20. století předepsán první antipsychotický lék, chlorpromazin, se projevuje tendence ke zmírňování symptomů - umlčování hlasů a potlačování vizí - namísto pochopení jejich příčin. Rodinní příslušníci, lidé, kteří o dotyčném vědí nejvíce, jsou často vyloučeni a ponecháni v nevědomosti.

"Zdá se, že celý systém léčby se točí kolem léků," říká Russell Razzaque, psychiatr působící ve východním Londýně. "Když se objeví problém, změníme dávku. Pokud tento lék nezabírá, změníme lék. Samozřejmě, že léky mají své místo, ale pokud děláme jen to, děláme našim pacientům skutečně medvědí službu."

I ty nejlepší úmysly mohou v systému, který se zadrhává, selhat. Přestože 22 procent roční zdravotní zátěže ve Spojeném království souvisí s duševními nemocemi, rozpočet na jejich léčbu a služby se pohybuje mezi pouhými dvěma a pěti procenty. Nedávná jedna miliarda liber navíc od vlády Theresy Mayové byla sice vítaná, ale podle Razzaquea byla špatně vynaložena a rozředěna do systému, který je podle něj zbytečně spletitý.

Od počátku roku 2000 je péče o duševní zdraví rozdělena do specifických, často nekoordinovaných týmů - krizový, komunitní, "asertivní pomoc" - a cesta k uzdravení může být stejně dezorientující jako samotná nemoc. Jeden z aforismů říká, že tento model vytvořil "tým pro všechno a místo pro nikoho".

Výrazně odlišný přístup k psychóze

V posledních letech byl jako alternativa vnímán finský model péče, známý jako "otevřený dialog". Je založen na síti rodinných příslušníků, přátel a odborníků na duševní zdraví a podle zpráv přináší významné dlouhodobé výhody, včetně menšího počtu lékařských předpisů, kratšího času stráveného v nemocnici a většího počtu lidí, kteří se vracejí ke vzdělávání a práci.

V dubnu 2024 budou tato tvrzení porovnána s výsledky vůbec první randomizované kontrolované studie otevřeného dialogu na světě, která v současné době probíhá ve Velké Británii. Pokud zde budou zjištěny pozitivní výsledky, mohl by se celý model psychiatrie - způsob, jakým přistupujeme k lidem v krizi a jak o ně pečujeme - převrátit naruby.

Na počátku 20. století napsal německo-švýcarský psychiatr Karl Jaspers svou základní učebnici Psychopatologie, v níž vysvětlil, že psychiatrie má dva pilíře. Jeden byl technický, do značné míry zakořeněný v medikaci. Druhý byl vztahový, zaměřený na spojení mezi pacientem a jeho okolím. "Bohužel v posledních několika desetiletích tento vztahový pilíř uvadl a téměř úplně zmizel," říká Razzaque.

O otevřeném dialogu se Razzaque dozvěděl na konferenci v roce 2008. Byl vyvinut v západním Laponsku ve Finsku v 80. letech minulého století a zaměřoval se na rychlou odezvu, rodinné vztahy a konzistentní podpůrné sítě. V době, kdy Finsko vykazovalo vysokou míru duševních onemocnění (zejména psychóz) a bylo v ekonomické depresi, se zdálo, že nový přístup funguje. Studie výzkumníků ze západního Laponska z roku 2006 zjistila, že po pěti letech se 86 % pacientů s vážnými duševními poruchami vrátilo do práce nebo do vzdělávání, 17 % užívalo léky a v nemocnici strávilo v průměru 14 dní. Ve srovnání s výsledky podobné pětileté studie v sousedním Švédsku - 38 % se vrátilo do práce, 52 % užívalo léky a v nemocnici strávilo v průměru 110 dní - bylo zlepšení dramatické.

Razzaque věděl, že finské údaje jsou také výrazně lepší než údaje ze Spojeného království. Z přehledu z roku 2015 ve Velké Británii vyplynulo, že průměrná doba hospitalizace osoby s vážným duševním onemocněním je 42 dní. Předepisování antipsychotik se od přelomu století zdvojnásobilo a jen pět až 15 % lidí s diagnózou schizofrenie je zaměstnaných. Vzhledem k potenciálu obnovit druhý, vztahový pilíř své profese se Razzaque domníval, že otevřený dialog je "nejlepším modelem péče, který můžeme pro duševní zdraví mít".

Záměrem otevřeného dialogu je do 24 hodin od vzniku duševní krize člověka poskytnout bezpečný prostor pro rodinu, přátele a odborníka na duševní zdraví, aby se společně setkali a pokusili se dát této zkušenosti smysl. Často se koná v domácím nebo neklinickém prostředí. Pomocí otevřených otázek, jako např: "Jak byste chtěli využít svůj dnešní čas?", je to méně jako rozhovor pro stanovení diagnózy a více jako spolupráce mezi lidmi s různými odbornými znalostmi, ať už osobními nebo profesními.

"Žádný rozhovor neřídíme, nenabízíme názory," říká Yasmin Phillipsová, zdravotní sestra pro duševní zdraví, která rovněž působí ve východním Londýně a která při své práci používá otevřený dialog. "Pouze podporujeme dialog."

Klíčovým prvkem je reflexe: odborníci se během setkání obracejí jeden na druhého a diskutují o tom, co právě slyšeli. Jak se při tom cítili? "Jde o to, abychom se spojili sami se sebou jako s lidmi," říká Phillips.

Pokud existují obavy o bezpečnost pacienta, lze diskutovat o možnostech hospitalizace nebo medikace. "Nic není vyloučeno ze hry," říká Tom Cant, psychiatr z Tavistocku v Somersetu, který byl vyškolen v otevřeném dialogu. "Na setkání s otevřeným dialogem jsem předepsal elektrokonvulzivní terapii. Díky těmto setkáním jsem zadržoval lidi v nemocnici. Ale děláte to úplně jiným způsobem."

Ať už se zvolí jakákoli cesta, vše se probírá před pacientem, což je posun od tradičnější psychiatrické praxe, kdy se rozhodnutí přijímají za zavřenými dveřmi.

Dr. Russell Razzaque, psychiatr z východního Londýna, který se zasloužil o zavedení otevřeného dialogu do Velké Británie.

Být přítomen strádání

Razzaque již používal všímavost v každodenním životě a principy otevřeného dialogu mu přišly intuitivní. "Jde o to, abychom byli přítomni strádání a dokázali se vyrovnat se svými emocemi," říká mi. "Naše současné systémy toto eliminují. A to mi nevyhovovalo." Po absolvování seminářů a rozhovorech s praktiky z celého světa si byl jistý, že našel to, co jeho profesi chybí.

Jiní však zůstávají skeptičtí. Pat McGorry, profesor duševního zdraví mládeže na univerzitě v australském Melbourne, mi řekl, že i když je rychlá odezva klíčem k otevřenému dialogu, tento přístup může stále oddalovat účinnou léčbu. "Nemůžete nechat lidi hrozně psychotické velmi dlouho, potom bude léčba mnohem obtížnější," říká. "Čas je velmi důležitý."

I když je 24hodinová odezva důležitá, obává se, že otevřený dialog zabraňuje podávání léků, které mohou být důležitou součástí dlouhodobého zotavení. A pak je tu nedostatek kvalitních údajů. Pětiletá studie z Finska zahrnovala pouze 42 osob. A západní Laponsko s demograficky homogenní populací 72 000 lidí v době studie není srovnatelné s městem, jako je Londýn. Může být tento systém péče účinný ve velmi odlišných podmínkách?

Aby přesvědčil své kolegy a odpovědné činitele, musel Razzaque zavést otevřený dialog do vědecké metody. Studie Oddessi (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness) byla poprvé vypracována roce 2012, kdy se Razzaque setkal s psychologem Stevem Pillingem v jeho kanceláři v centru Londýna. Pilling se po mnoho desetiletí významně podílel na vytváření rámců péče o duševní zdraví v NHS a vedl řadu klinických studií.

Domníval se, že otevřený dialog by mohl být základním kamenem, který v našem současném přístupu k léčbě duševního zdraví chybí. Poté, co poskytl důkazy, že tento model péče je v rámci NHS finančně únosný (a dokonce by mohl ušetřit peníze, pokud by zlepšil dlouhodobé výsledky v oblasti duševního zdraví), byla v roce 2017 zahájena studie Oddessi. Zahrnuje 500 osob, které byly předány na kliniky duševního zdraví v Londýně, Kentu a Devonu. Zhruba polovině z nich je poskytována obvyklá léčba, zatímco druhá [polovina] se setkává s týmem vyškoleným v otevřeném dialogu.

Emma Mackenzie, doktorandka na University College London, se zajímá o výsledky účastníků z menšinových etnických skupin. Tyto skupiny, jak mi Mackenzieová říká: "mají menší pravděpodobnost, že budou odkázány na mluvenou terapii, a větší pravděpodobnost, že budou zadržovány ve srovnání se svými bílými britskými protějšky".

Když vzpomíná na zkušenosti své vlastní rodiny s psychózou, přemýšlí, zda by zapojení rodinné sítě mohlo přispět k nápravě těchto nerovností v péči, zejména pokud by byly zahrnuty náboženské aspekty duševní nemoci. Někteří pacienti prý dokonce do svých setkání zapojili kněze.

Poučení ze států s nízkými příjmy

Je dobře zdokumentováno, že komunita a silná podpůrná síť mohou být silným faktorem zotavení. Pokud se podíváme na údaje Světové zdravotnické organizace o výsledcích léčby psychózy, zjistíme například, že lidé žijící v zemích s nízkými příjmy mají často lepší výsledky než lidé ve Spojeném království.

Ačkoli jsou tyto výsledky často mylně spojovány s absencí léků, klíčovými prvky jsou sociální pospolitost, důstojnost a bezpečné místo pro uzdravení. Otevřený dialog by jinými slovy mohl pomoci zavést tyto základní principy do bohatších zemí, které se v přístupu k péči o duševní zdraví příliš medikalizovaly. Formalizací "přístupu sociální sítě" prostřednictvím důkladného testování a údajů se můžeme vrátit k modelu péče, který se standardně odehrává v zemích mimo západní svět.

Studie Oddessi je sice součástí trendu směřujícího k soucitnější péči ve Velké Británii, ale pokud její výsledky - které mají být zveřejněny v dubnu 2024 - prokáží lepší výsledky pro pacienty, jak se někteří domnívají, má potenciál způsobit revoluci v psychiatrii. S pevnou důkazní základnou, na níž lze stavět, mohou odpovědní činitelé zavést otevřený dialog do komunitních služeb, které jsou v současnosti nastaveny tak, aby nahradily rozčleněné struktury, jež byly tak dezorientující. Potřeba vyškolit každého praktického lékaře, od peer pracovníka po psychiatra, může trvat roky. Přesto může být duben pro budoucnost péče o duševní zdraví v této zemi přelomový. "Bude to noc nebo den," věří Cant.

Olivera jsem neviděl více než deset let, a když jsem jel s rodinou na sever, abych si s ním promluvil kvůli tomuto článku, netušil jsem, co mám očekávat. S úlevou jsem zjistil, že je to naprosto stejný bratranec, jakého si pamatuji z dětství. Sice trochu přibral na váze, což je vedlejší účinek antipsychotických léků, které užívá, ale žije doma se svou ženou a dcerkou. Když sedíme na piknikové lavičce na jeho zahradě a dcery si vedle nás hrají na skluzavce, vypráví mi o nemocnici, kam ho přijali, a o pokoji, který popsal jako celu. "Bylo to hrozné," říká. Když se rozhlédnu po jeho zahradě lemované květinami a vím, že jeho sestra a rodiče jsou kousek od něj, připadá mi, že ty noční můry jsou jen blednoucí vzpomínkou.

Vzpomínám si na něco, co mi strýc před pár lety řekl po telefonu: "Myslím, že se Oliverovi daří dobře." A já jsem byl natěšený, abych to viděl. Ale protože je stále bez práce a potřebuje pravidelné krevní testy, aby se ověřilo, zda mu prášky nepoškozují imunitní systém, je tu stále přetrvávající otázka, zda by se mu nemohlo dařit ještě lépe.

 Co je to "otevřený dialog"?

1.         Okamžitá odezva: Poskytnutí pomoci do 24 hodin od doporučení.

2.         Přístup založený na sociální síti: Rodina a přátelé jsou do procesu léčby zapojeni od samého počátku. Veškerá rozhodnutí jsou otevřeně diskutována se všemi přítomnými.

3.         Flexibilita a mobilita: Setkání mohou být libovolně dlouhá, libovolně častá a na libovolném místě, aby odpovídala zvláštním a měnícím se potřebám pacienta.

4.         Zodpovědnost: Pracovník, který byl kontaktován jako první, je zodpovědný za organizaci týmu, který umožní první setkání. Celý tým pak přebírá odpovědnost za celkový proces léčby.

5.         Psychologická kontinuita: Kontinuita péče, kdy se na péči po celou dobu podílejí stejní lékaři [pozn. překladatele: spíše než „stejní lékaři“ by mělo asi být „stejní pracovníci“ neboť lékaři jsou potřeba v menším počtu].

6.         Tolerance nejistoty: Vydržet s trápením a nesnažit se o rychlé řešení, vyhýbat se rychlým závěrům a rozhodnutím.

7.         Dialogičnost: Zvědavé naslouchání, poskytnutí bezpečného prostoru lidem, aby mohli mluvit o tom, proč se ocitli v krizi, zaměření na propojení spíše než na řízení.